ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN APENDISITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN APENDISITIS

1.1 Definisi Apendisitis :
1. Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007). 
2. Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001).
3. Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007).

1.2    Etiologi :      ApendisitisAppendiksitis disebabkan oleh penyumbatan lumen appendik oleh hyperplasia Folikel lympoid Fecalit, benda asingstriktur karena Fibrasi karena adanya peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang memproduksi mukosa mengalami bendungan. Namun elastisitas dinding appendik mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan tekanan intra lumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang akan menyebabkan edema dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi Appendiksitis akut local yang ditandai oleh adanya nyeri epigastrium.
Penyebab lain yang muncul :
1.    Adanya benda asing seperti biji – bijian, Seperti biji Lombok, biji jeruk dll
2.    Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus
3.    Laki – laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15 – 30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.
4.    Tergantung pada bentuk appendiks
5.    Appendik yang terlalu panjang
6.    Messo appendiks yang pendek
7.    Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
8.    Kelainan katup di pangkal appendiks

1.3    Patofisiologi :
Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus. Penyebab utama appendiksitis adalah obstuksi penyumbatan yang dapat disebabkan oleh hiperplasia dari polikel lympoid merupakan penyebab terbanyak adanya fekalit dalam lumen appendik. Adanya benda asing seperti : cacing, striktur karenan fibrosis akibat adanya peradangan sebelunnya.
Sebab lain misalnya : keganasan ( Karsinoma Karsinoid ). Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.
Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak – anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang , dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat.Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis.

1.4    Klasifikasi ApendisitisK :
lasifikasi Apendisitis ada : 2 =
1.    Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah.
2.    Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua.

1.5    Manifestasi Klinis : ApendisitisApendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : 
1.    Mual, muntah
2.    Nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8° Celsius. 
3.    Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut.
4.    Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. (Anonim, Apendisitis, 2007)

1.6    Penatalaksanaan : ApendisitisPembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Apendektomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif.
Konsep Asuhan Keperawatan Sebelum operasi dilakukan klien perlu dipersiapkan secara fisik maupun psikis, disamping itu juga klien perlu diberikan pengetahuan tentang peristiwa yang akan dialami setelah dioperasi dan diberikan latihan-latihan fisik (pernafasan dalam, gerakan kaki dan duduk) untuk digunakan dalam periode post operatif. Hal ini penting oleh karena banyak klien merasa cemas atau khawatir bila akan dioperasi dan juga terhadap penerimaan anastesi. 
1.7    Komplikasi Apendisitis :
1.    Perforasi dengan pembentukan abses
2.    Peritonitis generalisata
3.    Pieloflebitis dan abses hati, tapi jarang

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

IDENTITAS KLIEN 
Nama     :     Ny. L   
No. Reg     : 159000
Umur     :   43 Tahun                 
 Tgl. MRS    : 14-1-2013
Jenis Kelamin     :     P                    Diagnosis medis    : AppendisistisSuku/Bangsa     :         Tgl Pengkajian: 15-1-13(11.00)
Agama     :    
Pekerjaan     :     
Pendidikan     :    
Alamat     :     

I.    RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) Keluhan utama : Nyeri pada perut bagian bawah kanan

1.1.    Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa badannya panas dan perut sebelah kanannya nyeri kemudian pasien berobat ke perawat desa tempat pasien tinggal. Dari perawat desa pasien diberi obat pencahar melalui rute rectal, karena kondisi pasien masih tetap sama pasien dianjurkan oleh perawat desa untuk USG di Persada hasil USG adalah pasien (+) menderita Appendisitis. Setelah pasien selesai USG pasien dirujuk ke RSUD.
Pada tanggal 14-1-13 pasien MRS di IGD RSUD, di IGD pasien diberi tindakan infus dan obat analgetik, setelah 2 jam pasien pindah ke ruang Mawar, diruang mawar pasien diberi obat ranitidin, ceftriaxone dan cairan infus.
Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendisitis
Qualitas     : nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney
Skala : 5Time : hilang timbul 
Upaya yang telah dilakukan : Pasien berobat pada perawat desa  
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pemeriksaan USG

1.2.    Riwayat Kesehatan Terdahulu Penyakit berat yang pernah diderita     : pasien memiliki sesak
Obat-obat yang biasa dikonsumsi         : pasien biasanya mengonsumsi obat asma saat penyakitnya kambuh
Kebiasaan berobat             : pasien berobat pada tenaga kesehatan Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : pasien alergi pada bau-bauan yang menyengat.

1.3.    Riwayat Kesehatan KeluargaSebelumnya pada keluarga pasien tidak ada penyakit menular dan tidak ada penyakit keturunan.

1.4.    Riwayat Kesehatan Lingkungan Letak rumah pasien berada didekat sungai, jika sewaktu-waktu terdapat sampah yang memenuhi sungai dan menimbulkan bau tidak sedap pasien akan mengalami serangan asma.

PEMERIKSAAN FISIK 

1.5.    Tanda-tanda Vital,
TB dan BB : 
S : hangat
N : 80x/menit ( teratur, kuat)    
TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)    
RR : 30x/menit (regular)

1.6.    PEMERIKSAAN PER SISTEM 
A.    Sistem Pernapasan
Anamnesa  : Pasien biasanya batuk tidak produktif
Hidung: ~Inspeksi: Nafas cuping hidung tidak ada, Secret / ingus tidak ada, oedem pada mukosa tidak ada, kebersihan bersih, deformitas tidak ada, pemberian O2 tidak ada.Palpasi: nyeri tekan tidak ada, fraktur tulang nasal tidak ada.MulutInspeksi : mukosa bibir tidak sianosis, Alat bantu nafas ETT tidak ada.
Sinus paranasalisInspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normal
Palpasi : nyeri tekan tidak ada Leher Inspeksi : trakheostomi tidak adaPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, adanya massa tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, posisi trachea di tengah. Faring :Inspeksi : kemerahan tidak ada, oedem / tanda-tanda infeksi tidak ada
Area dada: Inspeksi: pola nafas teratur, penggunaan otot Bantu pernafasan tidak ada, pergerakan dada simetris, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi normal), trauma dada tidak ada, pembengkakan tidak ada. Palpasi: nyeri tekan tidak ada, bengkak tidak ada.Auskultasi : Suara nafas tambahan tidak ada
B.    Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa: nyeri dada tidak ada, sesak saat mencium bau menyengatWajahInspeksi : sembab(-), pucat(-), sianosis(-), pembuluh darah mata pecah(-), konjungtiva anemis.
LeherInspeksi : bendungan vena jugularis tidak adaPalpasi : Arteri carotis communis(-)
DadaInspeksi    : bentuk dada simetris, odema tidak ada.
Perkusi     : batas jantung normalAuskultasi    : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) tidak ada kelainan bunyi jantung.
Ekstrimitas AtasInspeksi : sianosis(-), clubbing finger(-)Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat
Ekstrimitas BawahInspeksi : Varises(-), sianosis(-), clubbing finger(-), oedem(-)Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat, oedemq(-)C.    Persyarafan Anamnesis : Pada pasien tidak mengalami nyeri kepala berputar-putar, nyeri kepala sebelah,hilang keseimbangan, mual dan muntah, perubahan berbicara, dan tremor.•    Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):
1.    Uji nervus I olfaktorius ( pembau)Pasien dapat membedakan bau-bau yang menyengat dan tidak menyengat (seperti minyak kayu putih,parfum dan kopi).
2.    Uji nervus II opticus ( penglihatan)Pada pasien pandangan sudah agak kabur dikarenakan faktor usia.Jarak pandangan antara 20-30cm.
3.    Uji nervus III oculomotoriusPada pasien tidak terdapat oedema kelopak mata,tidak terdapat sklera mata jauh,bola mata menonjol dan celah mata sempit,tetapi pasien konjungtiva matanya anemis.
4.    Nervus IV toklearisPasien diperiksa pupilnya normal dan refleks pupilnya normal pada saat diberi sinaran oleh cahaya.
5.    Nervus V abdusen :Pada pasien saat dilakukan pemeriksaan gerak bola mata, pergerakannya adalah normal antar mata kanan dan kiri.
6.    Uji nervus VI facialis dengan cara : kedua alis mata simetris
7.    Nervus VII auditorius/AKUSTIKUS : Pada pasien pendengaran normal tidak ada gangguan pada pendengaran.
8.    Nervus VIII vagus: Pada pasien pergerakan lidahnya dapat bergerak penuh dan tidak ada gangguan pada pergerakan lidah pasien,dapat menelan secara normal.
9.    Nervus IX aksesorius :Pada pasien pergerakan kepala dan bahu normal. Kepala dapat menggeleng, menoleh kanan dan kiri. Dan bahu dapat bergerak penuh.Tingkat kesadaran (kualitas): Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya, dapat berkomunikasi dengan baik.
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : E4,M6,V5-    Eye/membuka mata (E) :4 = dapat membuka mata spontan -    Motorik (M) :6 = dapat bergerak sesuai perintah- Verbal/bicara (V) :5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu 
D.    Perkemihan-Eliminasi UriAnamnesa: Pasien bisa merasakan miksi dengan tidak memakai kateter. Dan dapat BAK dengan normal. Urine yang dikeluarkan pasien sehari 4 kali antara 1500-1600cc Kandung kemih:Inspeksi : Tidak ada benjolan,  jaringan parut (-), kandung kemih tidak tegangPalpasi :  nyeri tekan(-), tidak teraba massaGinjal :Inspeksi :  tidak terjadi pembesaran ginjalPalpasi :  tidak teraba adanya pembesaran ginjalPerkusi : nyeri ketok (-)
E.    Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa : Nafsu makan pasien bagus, pasien makan dengan pola pagi-siang-malam tetapi tidak selalu habis, tidak ada keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, maupun gangguan menelan. Pada hari dilakukan pengkajian pasien belum BAB. Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah kanan.Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendikQualitas : nyeri seperti tertusuk-tusukRegio : kuadaran IV, pada titik Mc BurneySkala : 5Time : hilang timbul Mulut: Inspeksi : mukosa bibir kering, pada gigi terdapat gigi yang tanggal (1) karies (-), terdapat plak pada sela gigi. Stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-)Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut (-), massa(-)Lidah Inspeksi : letak simetris, warna merah muda pucat, tidak ada gerakan tremor.Palpasi : Nodul(-), oedema(-), nyeri tekan(-)Faring - Esofagus :Inspeksi :  warna palatum merah muda Palpasi : pembesaran kelenjar(-)Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal, tidak tampak vena porta hepatikaAuskultasi    : bising usus normal    Perkusi    : hipertympaiPalpasi:Kuadran I:Hepar  hepatomegali(-), nyeri tekan(-)Kuadran II:Gaster  nyeri tekan abdomen(-)Lien  splenomegali(-)Kuadran III: Terdapat massaKuadran IV: Nyeri tekan pada titik Mc Burney
F.    Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : tidak ada nyeri dan tidak terjadi kelemahan ekstremitasWarna kulitHiperpigmentasi(-), hipopigmentasi(-), kulit tidak bersisikKekuatan otot     :     5    5            5    5Fraktur : pasien tidak mengalami fraktur dan tidak pernah ada riwayat frakturLuka : tidak ditemukan luka pada tubuh pasien
G.    Sistem Endokrin dan EksokrinAnamnesa: tidak merasakan kram, pandangan kabur sesuai penambahan usia, perubahan berat badan dan tinggi badan normal, kesulitan menelan(-), berkeringat(-), tremor(-), hot flushes (panas pada wajah tidak ada)Riwayat KB : pasien tidak pernah melakukan KB karena setiap selesai melahirkan pasien langsung melakukan kiret.Kepala :Inspeksi    : distribusi rambut(menyebar), tebal, kerontokan(-)Leher     Inspeksi     : bentuk(normal), pembesaran kelenjar thyroid(-), perubahan warna(-).    Palpasi      : pembesaran kelenjar(thyroid, parathyroid tidak ada), nyeri tekan(-),suhu badan hangat Payudara     Inspeksi     : pembesaran mamae (-)Genetalia : Inspeksi    : Rambut pubis (ketebalan merata, kerontokan tidak ada), bersih,  pengeluaran (darah, cairan, lender tidak ada).Palpasi           : benjolan(-), Ekstremitas bawahPalpasi : edema non pitting(-)
H.    Sistem Reproduksi Anamnesa :1.    cyclus haid (normal), lama haid(7hari),darah banyak & sifat(cair), flour albus (normal tidak bau dan warna normal),disminore(-), terjadi nyeri punggung saat menstruasi2.    Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana    a.    Pernah hamil,4x hamil,keguguran pada hamil ke dua,penyulit dalam kehamilan adalah sakit pinggang. jarak kehamilan anak ke-1 dan ke-2  7tahun.b.    Selama 3x persalinan:persalinan 1&2 normal dan kiret,persalinan terakhir melalui SC.Payudara     Inspeksi        : bentuk(normal),kebersihan(+), warna areola(coklat kehitaman),      bentuk papilla mamae(normal),massa(-),luka(-),payudara(simetris).     Palpasi        :benjolan(-), pengeluaran(-), nyeri tekan(-). Axilla :Inspeksi    : benjolan(-). Palpasi    : teraba benjolan(-).Abdomen:Inspeksi    : pembesaran abdomen(-), luka post SC(-). Palpasi    : pembesaran (-),massa(-).Genetalia :     Inspeksi : Rambut pubis(merata),kebersihan(+),odema(-),varices(-),benjolan(-), pengeluaran (-), tanda-tanda infeksi(-).Palpasi    : benjolan(-), massa(-), dan nyeri tekan(-).
I.    Persepsi sensori : Anamnesa : Nyeri mata(-),penurunan tajam penglihatan(+),mata berkunang-kunang(-), penglihatan ganda( -),mata berair(-), gatal(-), kering(-), benda asing dalam mata(-), penurunan pendengaran(-), nyeri(-).MataInspeksi : Mata simetris, bentuk normal, lesi Papelbra ( normal ), Bulu mata (menyebar), produksi air mata(normal).Kornea : Normal berkilau, transparanIris dan pupil :warna iris dan ukuran(normal),reflek cahaya pada pupil(normal).Lensa : Normal jernih dan transparan.Sclera : warna ( putih normal)Palpasi:Teraba lunak, nyeri dan pembengkakan kelopak mata(-), palpasi kantong lakrimal(normal).Penciuman (Hidung) : Palpasi : Sinus (tidak ada nyeri tekan), Palpasi fossa kanina (tidak nyeri),Pembengkakan(-), Deformitas(-).Perkusi : regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat(-).
J.    POLA KONSEP DIRI
1.    CitraTubuh : Pasien menyadari keadaannya sekarang tidak seperti dulu lagi.
2.    Ideal Diri :Sikap pasien sesuai dengan stadart prilaku,tidak ada penyimpangan perilaku.
3.    HargaDiri : Pasien merasa senang karena apa yang dia harapkan sesuai dengan apa yang terjadi dengan keadaannya.
4.    Peran Diri : Pasien berprilaku seperti biasanya di lingkungannya sesuai dengan keadaan dia sekarang.
5.    Identitas DiriPasien menyadari akan keadaan dirinya saat ini jika pasien sedang sakitK.   

POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1.    Pasien mempunyai kebiasaan pola makan sehat dan mencuci tangan se sering mungkin.
2.    Pasien bila merasakan keluhan sakit pada dirinya tidak pernah beli obat ke toko atau pun ke dukun,pasien beli obat ke apotik atau langsung ke mantri.
3.    Pasien belum mandi selama 2 hari di rumah sakit tetapiL.  

  POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL
Pasien selalu melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang di anut
   
 POLA MEKANISME KOPING
Pasien selalu berdoa dan berusaha mencari jalan keluarnya terhadap masalah yang di hadapinya.

N.    HUBUNGAN PERAN
Pasien sejak melakukan perawatan di rumah sakit,peran di masyarakat di gantikan oleh keluarganya.

O.    POLA ISTIRAHAT TIDUR
Aktivitas klien di rumah yaitu menjahit dan pasien jarang tidur siang,hanya tidur malam selama kurang lebih 6jam.

P.    POLA PSIKOSOSIAL Ekspresi wajah pasien tidak menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan, gelisah, melamun, takut, bingung maupun diam, pasien lebih aktif bicara untuk melupakan rasa nyerinya. Interaksi klien dengan orang lain baik,pasien paling dekat dengan suami,dukungan keluarga sangat baik, kelompok dan masyarakat mengunjungi saat pasien sakit.Hubungan dan respon baik dengan perawat maupun dokter.

ANALISA DATA   
Nama Pasien    : Ny. Luluk Sumarliyah    No RM    : 159000    Dx. Medis    : AppendisitisNO    TANGGAL    DATA    ETIOLOGI    MASALAH1    14-01-13    DS : pasien mengatakan bagian perut kanannya nyeri DO : pasien menyeringai saat bagian perut kanannya ditekanTTV:S : hangatN : 80x/menit ( teratur, kuat)    TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)    RR : 30x/menit (regular)    Adanya peradangan benda asing karna firbasi pada appendik sehingga menyebabkan appendisitis    Nyeri akut2    14-01-13    DS : Pasien mengatakan kesulitan tidur karna tidak terbiasa dengan kondisi yang sekarang. DO : lingkungan tempat pasien tidur banyak pasien lain dan keluarga sehingga kenyamanan saat tidur berkurang    Banyak pasien dan keluarga dalam satu ruangan perawatan Lingkungan tidak kondusif untuk istirahat    Gangguan pola tidurDAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANTanggal     No Diagnosa    Diagnosa Keperawatan14-01-201314-01-2013    (00132)(00198)    Nyeri akutGangguan pola tidurDAFTAR PRIORITASDIAGNOSA KEPERAWATANTanggal     No Diagnosa    Prioritas Diagnosa Keperawatan      (00132)(00198)    Nyeri akutGangguan pola tidur1.    Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologisDomain 12 : kenyamananKelas 1       : kenyamanan fisik NS. DIAGNOSIS :(NANDA-I)    Nyeri akutDEFINITION:    Pengalaman sensori dan emosional yan tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan
DEFINING CHARACTERISTICS    •    Perubahan tekanan darah•    Perubahan frekuensi pernapasan•    Indikasi nyeri dapat diamati•    Gangguan tidur•    Melaporkan nyeri secara verbal
RELATED FACTORS:    Agens cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
ASSESSMENT    Subjective data entry:Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah kanan    Objective data entrypasien menyeringai saat bagian perut kanannya ditekanTTV:S : hangatN : 80x/menit ( teratur, kuat)    TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)    RR : 30x/menit (regular)DIAGNOSIS    Client Diagnostic Statement:    Ns. Diagnosis (Specify):Nyeri akut        Related to:Berhubungan dengan Agens cedera biologisNOC : Control nyeri-1605Def : tindakan pribadi untuk mengontrol rasa nyeriINDIKATOR    Tidak mencukupi    Sedikit mencukupi    Agak mencukupi    Cukup     Sangat mencukupi    1    2    3    4    5mengakui timbulnya nyeri                    menjelaskan faktor-faktor penyebabmenggunakan buku harian untuk memantau gejala dari waktu ke waktu                    menggunakan langkah-langkah pencegahandigunakan tindakan bantuan non analgesic                    menggunakan analgesik seperti yang direkomendasikan                    mengakui gejala terkait sakit                    laporan pengendalian nyeri                    NIC : INTERVENSI    AKTIFITASManajemen Nyeri-1400Def : Mengurangi nyeri atau menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima oleh pasien    •    melakukan penilaian yang komprehensif rasa sakit untuk memasukkan lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus•    menjamin perawatan pasien perhatiam analgesik •    mengeksplorasi pengetahuan pasien dan keyakinan tentang rasa sakit•    mengeksplorasi dengan faktor pasien yang meningkatkan / memperburuk nyeri•    mengevaluasi, dengan pasien dan tim kesehatan, efektivitas kontrol nyeri ukuran masa lalu yang telah digunakan•    membantu patien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan•    menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian kenyamanan patien dan mengimplementasikan rencana pemantauan.2.    Gangguang pola tidur berhubungan dengan kondisi lingkungan tidak kodusif•    Domain 4    : Aktivitas/ Istirahat•    Kelas 1    : Tidur/ IstirahatNS. DIAGNOSIS :(NANDA-I)    Gangguan Pola TidurDEFINITION:    Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternalDEFINING CHARACTERISTICS    •    Perubahan pola tidur normal•    Keluhan verbal merasa kurang istirahat•    Kurang puas tidur•    Melaporkan sering terjagaRELATED FACTORS:    Berhubungan dengan suara bising disekitarnyaASSESSMENT    Subjective data entryPasien mengeluh kesulitan tidur karena lingkungan sekitar yang kurang kondusif    Objective data entryLingkungan tempat pasien tidur banyak pasien dan keluarga sehingga kenyamanan saat tidur berkurangDIAGNOSIS    ClientDiagnosticStatement:    Ns. Diagnosis (Specify):Gangguan Pola Tidur        Related to:Berhubungan dengan suara bising disekitarnyaNOC : Rest Domain 1    : kesehatan fungsionalKelas A    : pemeliharaan energiINDIKATOR    Tidak mencukupi    Sedikit mencukupi    Agak mencukupi    Cukup     Sangat mencukupi    1    2    3    4    5Jumlah istirahat (000301)                    Pola istirahat (000302)                    Kualitas istirahat (000303)                    Istirahat fisik (000304)                    Istirahat mental (000305)                    Istirahat emosional (000308)                    Energi yang dipulihkan setelah istirahat (000309)                    Penampilan beristirahat (000310)                    NIC : INTERVENSI    AKTIFITASSleep Enhancement (tidur tambahan)Def : fasilitasi rutin tidur / siklus bangun    •    menentukan tidur pasien / pola aktivitas•    perkiraan pasien rutin tidur / bangun siklus dalam perencanaan perawatan•    memantau / catatan pasien pola tidur dan jumlah jam tidur•    anjurkan pasien untuk memonitor pola tidur•    menyesuaikan lingkungan (cahaya, kebisingan, suhu, kasur, dan tempat tidur) untuk mempromosikan tidur•    melakukan / menerapkan ukuran kenyamanan pijat, posisi dan sentuhan afektif.